Plano de saúde é obrigado a cobrir mamografia digital para todas as idades?

Quem pesquisa se plano de saúde é obrigado a cobrir mamografia digital para todas as idades normalmente quer saber se a idade pode ser usada como barreira para o exame. Desde 1º de outubro de 2026, segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e a imprensa especializada, a cobertura obrigatória da mamografia digital vale para qualquer pessoa, sem limite de idade ou de gênero, com indicação do médico. A mudança decorre de alteração da Resolução Normativa nº 465/2021, que consta nas atualizações do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, no âmbito da Lei 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. Quem quiser conferir o texto formal deve consultar o portal da ANS, onde constam as atualizações do Rol.

A cobertura assistencial dos planos é definida, em grande parte, pelo Rol da ANS, hoje disciplinado pela Resolução Normativa nº 465/2021 e suas atualizações. Pelo artigo 1º dessa resolução, o Rol se aplica aos planos contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 ou adaptados à Lei 9.656/1998; quem tem contrato antigo e não adaptado precisa verificar, no contrato, como o tema é tratado. A Lei 14.454/2022 alterou o artigo 10 da Lei 9.656/1998 e passou a admitir a cobertura de tratamentos fora do rol, desde que observados os critérios nela previstos. Quando a relação é de consumo, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 469 do STJ. Na prática, a prova que importa é a requisição médica com a indicação do exame, além da carteira do plano e do contrato. Havendo negativa, convém pedi-la por escrito e guardar os protocolos de atendimento.

O que mudou é o critério de elegibilidade. A mamografia digital já constava do Rol, mas, até setembro de 2026, a cobertura obrigatória estava vinculada a uma diretriz de utilização que a restringia a mulheres de 40 a 69 anos. A ANS excluiu essa diretriz, de modo que a faixa etária deixou de ser critério de cobertura obrigatória. O que conta agora é a indicação do médico assistente, e a necessidade e a periodicidade do exame seguem a avaliação clínica. Isso também delimita o que a mudança não é: ela não cria exame sem indicação, pois sem requisição médica o plano não tem obrigação de custeá-lo. Tampouco dispensa carências. Para contratos novos, os prazos de carência previstos no artigo 12 da Lei 9.656/1998 continuam aplicáveis, e a data de início da cobertura depende do contrato e da data de adesão. Por fim, não se deve confundir cobertura do exame com reajuste por faixa etária: o artigo 15 da Lei 9.656/1998 trata da variação por idade nos contratos, e o artigo 15, §3º, do Estatuto da Pessoa Idosa (Lei 10.741/2003) veda a discriminação do idoso nos planos de saúde por meio da cobrança de valores diferenciados em razão da idade.

Nos contratos individuais ou familiares, as regras da Lei 9.656/1998 e da ANS incidem diretamente, e a paciente pode invocá-las perante a operadora. Nos planos coletivos, contratados por empresa ou por entidade de classe, a cobertura segue o contrato e as normas da ANS, mas a negociação de reajustes, de rede e de condições ocorre entre a pessoa jurídica contratante e a operadora. Nos planos de autogestão, administrados por entidade fechada para seus participantes, a relação tem características próprias, e a Súmula 608 do STJ afasta a aplicação do Código de Defesa do Consumidor a esses contratos. Para a empresa contratante, vale verificar se o contrato coletivo e seus aditivos são compatíveis com a regra vigente, porque a obrigação de cobertura decorre da norma da ANS, mas a execução operacional pode exigir ajustes de rede e de autorização.

O escritório de Leonardo Cortese Secaf, em Ribeirão Preto, atua em questões de planos de saúde, tanto de pacientes quanto de empresas que contratam planos coletivos. Cada caso depende do tipo de contrato, da data de adesão, da requisição apresentada e da resposta da operadora, e por isso a orientação só pode ser dada após a análise dos documentos. Não é possível prometer resultado, e não há valor padrão para esse tipo de atendimento. Quem tiver dúvida sobre a própria situação pode reunir a carteira do plano, o contrato, a requisição médica e eventuais negativas por escrito para uma análise inicial.

Texto informativo. Não substitui análise do contrato, dos documentos e do prazo do caso concreto.